Tutorial : HIPERTIROIDISME

HIPERTIROIDISME

Definisi²

Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah.

Faktor pencetus²

infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular / strok, palpasi tiroid terlalu kuat

Etiologi²

1.      Penyebab Utama

·       Penyakit Grave

·       Toxic multinodular goitre

·       Solitary toxic adenoma

2.      Penyebab Lain

·       Tiroiditis

·       Penyakit troboblastis

·       Ambilan hormone tiroid secara berlebihan

·       Pemakaian yodium yang berlebihan

·       Kanker pituitari

·       Obat-obatan seperti Amiodarone

Patofisiologi¹

Dalam mekanisme terjadinya hyperthyroid terdapat hubungan dalam sistem endokrin :

UMPAN BALIK NEGATIF

Pada Tiroglobulin (tempat sintesis  dan penyimpanan hormon Thyroid

    

Proses Pembentukan Hormon Thyroid

Yodium sebagai bahan baku pembentukan hormon Thyroid. Yodium dapat diperoleh dari makanan laut atau garam beyodium (garam yang ditambah yodium). Di dalam makanan yodium dalam bentuk yodida. Yodium merupakan mikromeneral karena diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu. Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon.

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.
2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.
3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).
4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diyodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetrayodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triyodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.
6. Tiroksin dan tryiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.
7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.
8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Pengangkutan Tiroksin dan Triyodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.
2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.
3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

1. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel.
2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat.
3. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.
4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.
2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.
3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.
4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.
5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior.

Manifestasi klinik² :

1.      Umum :

·         Berat badan turun

·         Keletihan

·         Apatis

·         Berkeringat

·         Tidak tahan panas

2.      Kardiovaskuler :

·         Palpitasi

·         Sesak napas

·         Angina

·         Gagal jantung

·         Sinus takikardia

·         Fibrilasi atrium

·         Nadi kolaps

3.      Neuromuscular :

·         Gugp

·         Agitasi

·         Tremor

·         Psikosis

·         Kelemahan otot

·         Paralysis periodik

·         Miestania gravis

4.      Gastrointestinal :

·         Berat badan menurun dengan nafsu makan meningkat

·         Diare

·         Muntah

5.      Reproduksi :

·         Oligomenorea

·         Infertilitas

6.      Kulit :

·         Pruritus

·         Eritema palmaris

·         Miksidema

·         Rambut tipis

7.      Struma :

·         Difus dengan atau tanpa bising

·         Nodosa

8.      Mata :

·         Lid retraction

·         Lakriminasi meningkat

·         Kemosis

·         Proptosis

·         Optamoplegia

·         Edema papil

Diagnosis^2,3

Anamnesis

a.       Identitas

-          Tanyakan nama, umur, alamat, dan pekerjaan. Pada kasus ini, pasien bernama Ny. Priatin, usia 35 tahun.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)

-          Keluhan utama      : benjolan di leher

-          Lokasi                   : leher

-          Onset                     : akut/kronik. Sudah 3 bulan

-          Kronologis : adakah gejala prodromal/tidak

-          Kualitas                 : apakah keluhan mengganggu/tidak. Pada kasus, keluhan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari.

-          Kuantitas   : seberapa sering gejala muncul?

-          Faktor pemberat/memperingan

Tanyakan pada pasien apakah sebelumnya pernah berobat/tidak? Hal-hal apa saja yang dapat memperingan/memperberat keluhan? Pada kasus, pasien membeli obat di luar puskesmas denga harga yang mahal karena obat di puskesmas sering tidak tersedia dan cepat tutup.

-          Gejala penyerta    

Pada kasus, sudah 3 bulan ini pasien mengeluh sangat mudah lelah, semakin pelupa, banyak berkeringat, dan tangannya “ngewel”.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

-          Dulunya pernah menderita seperti ini/tidak?

-          Adakah riwayat penyakit gondok/tidak?

-          Adakah penyakit-penyakit lain misal diabetes, hipertensi, dan sebagainya.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

-          Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti ini?

e.       Sosial Ekonomi

-          Pada kasus, masa kecil pasien tinggal di daerah Pantai Utara bersama Ibu dan Neneknya dengan kehidupan yang serba pas-pasan. Suaminya seorang nelayan dan jarang pulang.

Pemeriksaan Fisik

a.       Vital sign

Periksa kesadaran umum, suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan nafas.

b.      Inspeksi

Pada saat istirahat atau menengadah dan ketika pasien menelan. Pada pemeriksaan ini, penderita dalam posisi duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa. Yang dinilai:

-          Amati gerakannya pada saat menelan (simetris/tidak)

-          Warna

-          Tekstur permukaan (tampak licin/keras/kering)

-          Struma terlihat/tidak

c.       Palpasi

Palpasi kelenjar tiroid termasuk isthmus dan lobus lateral. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa pada posisi sebelah kanan, agak (tidak persis) di belakang penderita dan palpasi dilakukan dari kanan belakang penderita. Raba dengan jari-jari kedua tangan. Yang dinilai :

-          Bentuk

-          Jumlah (multiple/soliter)

-          Ukuran

-          Konsistensi (lunak/keras)

-          Nyeri tekan (+/-)

-          Dapat digerakkan dari dasar (+/-)

-          Infiltasi ke jaringan sekitarnya (+/-)

d.      Perkusi

Perkusi kelenjar tiroid untuk mengetahui pembesaran ke bawah/retrosternal goiter. Pada pemeriksaan ini penderita tidur terlentang dan dilakukan perkusi di atas manubrium sternum → pekak bila ada retrosternal goiter.

e.       Auskutasi

Auskultasi kelenjar tiroid untuk menentukan adanya vaskularisasi yang ditandai dengan adanya bising +/-. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa berhadapan dengan penderita atau penderita tidur terlentang dan di auskultasi dengan menggunakan diafragma stetoskop.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:

-          Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.

-          TSH (Tiroid Stimulating Hormone)

-          Bebas T4 (tiroksin)

-          Bebas T3 (triiodotironin)

-          Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid

-          Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

-          Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia.

-          Dalam tes darah, bila kadar TSH melebihi 20 mikro unit per liter, berarti pasien terkena hipertiroid. Normalnya kadar TSH 1-5 mikro unit per liter.

Index Wayne

Gejala	Skor Ya/Tidak	Tanda	Skor Ya/Tidak
Sesak bila bekerja	+ 1	Kelenjar tiroid teraba	+ 3 /- 3
Berdebar-debar	+ 2	Bising kelenjar tiroid	+ 2 /- 2
Kelelahan	+ 2	Exopthalmus	+ 2
Lebih suka udara panas	- 5	Kelopak mata tertinggal	+ 1
Lebih suka udara dingin	+ 5	Gerakan hiperkinetik	+ 4 / - 2
Keringat berlebihan	+ 3	Tangan panas	+ 2 / - 2
Kegugupan/kegelisahan	+ 2	Tremor halus jari	+ 1
Nafsu makan bertambah	+ 3	Tangan basah	+ 1 / - 1
Nafsu makan berkurang	- 3	Fibrilasi atrium	+ 4
BB naik BB turun	- 3 + 3	Nadi teratur : -          < 80x/menit -          80-90 x/menit -          > 90 x/menit	- 3 0 + 3
Jumlah		Jumlah

Keterangan:

Eutiroid           : < 10               Hipertiroid      : > 20

Meragukan      : 10-19

Index New Castle

Keterangan	Grade	Skor
Usia	15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 > 55	0 + 4 + 8 + 12 + 16
Gangguan jiwa	Ada / Tidak ada	- 5 / 0
Keragu-raguan	Ada / Tidak ada	- 3 / 0
Kegelisahan	Ada / Tidak ada	- 3 / 0
Nafsu makan meningkat	Ada / Tidak ada	+ 5 / 0
Struma	Ada / Tidak ada	+ 3 / 0
Bising kelenjar tiroid	Ada / Tidak ada	+ 18 / 0
Exopthalmus	Ada / Tidak ada	+ 9 / 0
Kelopak mata tertinggal	Ada / Tidak ada	+ 2 / 0
Tremor halus jari	Ada / Tidak ada	+ 7 / 0
Rata-rata nadi permenit	> 90 80 – 90 < 80	+ 16 + 8 0

Keterangan:

Nilai : (-11) – (+23)     : Eutiroid

Nilai : (+24) – (+39)    : Meragukan

Nilai : (+40) – (+80)    : Hipertiroid

Komplikasi² :

1.      Tirotoksik (thyroid strom) è bisa mengancam nyawa

2.      Infark miokard

3.      DM

4.      Oftalmopati graves

5.      Dermopati graves

6.      Gagal ginjal kronis

7.      Fraktur

8.      Krisis tiroid

9.      CHF

10.  Kraniositosis

11.  Perkembangan terlambat

Pencegahan

1.      Pencegahan Primer

Adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko.

a.       Memberi edukasi dalam merubah pola makan, perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium.

b.      Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut.

c.       Ioidasi air minum untuk wilayah dengan resiko tinggi.

d.      Memberikan kapsul minyak beryodium pada penduduk di daerah endemic berat & sedang.

Sasaran : Semua                   0 – 20 th

                                            0 – 35 th  termasuk hamil dan menyusui

e.       Memberi suntikan yodium dalam minyak à diberikan 3 tahun.

3x dosis dewasa & anak    > 6 th                       1 CC

                                          < 6 th                       0,2 – 0,8 CC

2.      Pencegahan Sekunder

Adalah upaya mendeteksi secara sedini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit menjadi sembuh, menghambat progesifitas penyakit.

3.      Pencegahan  Tersier

Tujuannya untuk mengembalikan fungsi mental, fisik, dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan.

Ø Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan/penyebaran.

Ø Lakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik sehat bugar dan keluarga serta masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui fisioterapi.

Ø Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan

Edukasi

1. Selain menjaga pola hidup sehat pasien juga sebaiknya di edukasi untuk meminum obat dan control secara teratur.

2. Sebaiknya pasien tetap disarankan untuk melakukan salah satu terapi untuk penyembuhan. Mengenai biaya dapat disarankan untuk menggunakan kartu keluarg miskin yang diberikan pemerintah.

3. Terapi yang diberikan sebaiknya secara bertahap dan memiliki efek samping paling kecil yang disesuaikan dengan komplikasi yang mungkin timbul.

4. Memberikan penyuluhan semacam edukasi pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya mengkonsumsi zat gizi secara seimbang terhadap kesehatan tubuh dan pola hidup sehat karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang kurang terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi yang tidak seimbang.

Prognosis² :

1.      Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya pada orang dewasa.

2.      Akan lebih baik keadaannya setelah di terapi dengan iodin radioaktif

3.      Remisi : 34 - 46 %

4.      Bedah subtiroidektomi, sangat efektif tapi banyak pasien yang menjadi hipotiroid.

II.                PERBEDAAN HIPERTIROID DAN HIPOTIROID

	hipertiroid	hipotiroid
1.      Definisi	>> kadar HT yg bersirkulasi	<< kadar HT yg bersirkulasi §
2.      Gejala	·         >> frekuensi jantung ·         >> tonus otot ·         >> laju metabolisme , intoleransi terhadap panas, keringat berlebih ·         <<BB, >> nafsu makan ·         Diare	·         << frekuensi jantung ·         << tonus otot ·         <<laju metabolisme , intoleransi terhadap dingin ·         >>BB, <<nafsu makan ·         Konstipasi ·         Pembengkakan dan edema kulit( dibawah mata dan pergelangan kaki) §
3.      Diagnosa	·         Eksoftalmus §  Ambilan RAI >> §  Tiroksin serum >> §  Tiroksin bebas >> §  Serum TSH <<	§  Ambilan RAI << §  Tiroksin serum << §  Tiroksin bebas << §  Serum TSH >>